Приложение
к Регламенту административной процедуры,
осуществляемой в отношении субъектов
хозяйствования, по подпункту 6.30.6
«Получение согласования проекта консервации,
проекта расконсервации, проекта ликвидации
горных выработок, связанных с разработкой
месторождений общераспространенных
полезных ископаемых (их частей) и подземных
вод, изменения в проект консервации этих
горных выработок (в части соблюдения
требований законодательства об охране
и использовании недр)» 	
 
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ

Недропользователь		
	(наименование и место нахождения юридического лица,	
	
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства	
	
индивидуального предпринимателя)	

просит согласовать		
	(проект консервации, проект расконсервации,	
	
проект ликвидации, изменение в проект консервации)	
горной выработки		
	(полное наименование горной выработки, связанной с разработкой	
	
месторождений общераспространенных полезных ископаемых (их частей) и подземных вод,	
	
регистрационный номер горного отвода в государственном реестре горных отводов (при наличии)	

расположенной		
	(область, район, ближайший населенный пункт)	

(должность служащего)		(подпись)		(инициалы, фамилия)