Приложение 1
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
25.03.2022 N 22
(в ред. постановления Минприроды от 26.01.2023 N 2)

Форма

                                      _____________________________________
                                      (наименование территориального органа
                                      _____________________________________
                                          Министерства природных ресурсов
                                      _____________________________________
                                             и охраны окружающей среды)
                                      _____________________________________
                                            (фамилия, собственное имя,
                                      _____________________________________
                                          отчество (если таковое имеется)
                                      _____________________________________
                                            гражданина, осуществляющего
                                      _____________________________________
                                             специальное водопользование)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
      о выдаче разрешения на специальное водопользование для граждан

     Прошу выдать разрешение на специальное водопользование на срок __ лет.

     1. Общие сведения о водопользователе:
     1.1. дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ) ______________________________________
     1.2. идентификационный номер (при наличии) ___________________________
     1.3. документ, удостоверяющий личность _______________________________
номер _______________, дата выдачи ____________________, наименование (код)
государственного органа, выдавшего документ (при наличии) _________________
     1.4. гражданство (подданство) ________________________________________
     1.5. место жительства (место пребывания) _____________________________
                                                (почтовый индекс, область,
___________________________________________________________________________
      район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

     2. Цели водопользования  (нужное  подчеркнуть):  хозяйственно-питьевые
нужды, иные нужды (указать какие) _________________________________________
___________________________________________________________________________

     3. Виды  специального  водопользования  (нужное  подчеркнуть):  добыча
подземных вод, изъятие поверхностных вод.

     4. Источники   водоснабжения   (нужное  подчеркнуть):   подземные воды
(подземный водный объект), поверхностные воды (поверхностный водный объект)
(река,   ручей,   канал,   озеро,  водохранилище, пруд, обводненный карьер,
наименование поверхностного водного объекта (если таковое имеется) ________

     5. Место осуществления специального водопользования __________________
                                                              (область,
___________________________________________________________________________
   район, сельский (поселковый) совет, наименование населенного пункта)
     6. Характеристика водозаборных сооружений:
     6.1. водозаборные сооружения, предназначенные для добычи подземных вод
___________________________________________________________________________
        (глубина буровых скважин в метрах, их производительность в
___________________________________________________________________________
 куб. м/сутки, сведения о средствах измерений расхода вод (при их наличии))
     6.2. водозаборные    сооружения,   предназначенные     для     изъятия
поверхностных вод _________________________________________________________
                    (марка насосного оборудования, его производительность
___________________________________________________________________________
  в куб. метрах/сутки, сведения о средствах измерений расхода вод (при их
                                 наличии))

     7. Характеристика объемов водопотребления:

Таблица

Наименование показателей	Объемы водопотребления	
	куб. м/сутки	тыс. куб. м/год	
1	2	3	
1. Добыча (изъятие) вод - всего			
В том числе:
1.1. подземных вод			
1.2. поверхностных вод			
2. Использование воды на собственные нужды по целям водопользования - всего			
В том числе:
2.1. на хозяйственно-питьевые нужды			
из них подземных вод			
2.2. на иные нужды (указать какие)			
из них подземных вод			

     Настоящим ____________________________________________________________
                (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
___________________________________________________________________________
         гражданина, осуществляющего специальное водопользование)
подтверждаю, что информация, представленная в настоящем заявлении, является
достоверной и полной.

Водопользователь                    _________           ___________________
                                    (подпись)           (инициалы, фамилия)
___ ______________ 20___ г.